我孫子市職員措置請求書様式

請求書の様式は、次のとおりです。たて書きでも結構です。
（地方自治法施行令第172条、同施行規則第13条）

我孫子市職員措置請求書

我孫子市長（〇〇委員会若しくは委員又は職員）に関する措置請求書の要旨

1 請求の要旨

2 請求者
　　　住所
　　　氏名　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　
　　　　　（自署すること）

　地方自治法第242条第1項の規定により別紙事実証明書を添え必要な措置を請求します。

　　　年　　　月　　　日

我孫子市監査委員あて

備考　氏名は自署（盲人が公職選挙法施行令別表第1に定める点字で自己の氏名を記載することを含む。）すること。