居宅サービス計画作成届出書の提出について

• 届出様式は要介護の方と要支援の方で異なります。
• 要支援認定者が要介護認定を受けた場合、または要介護認定者が要支援認定を受けた場合、改めて居宅サービス計画作成届出書を届出する必要があります。
• 小規模多機能居宅介護支援の場合も同様です。

• 要介護の認定を受けている方は「居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書」に必要事項を記入して提出してください。
• 届出後、居宅介護支援事業所を変更したい場合も同様です。ただし変更の場合は、変更年月日・変更理由の記載が必要です。

• 要支援の認定を受けている方は、「介護予防サービス計画作成・介護予防ケアマネジメント依頼(変更）届出書」に必要事項を記入して提出してください。

• 居宅サービス計画作成届出書はサービス利用開始までに提出してください。
• 何らかの事情でサービス利用開始までに届出が間に合わない場合、サービスを利用した月の最終開庁日の前日までに必ず提出してください。
• それ以降に提出頂いた場合、翌月の請求ではなく翌々月の請求になりますのでご注意ください。

下記から必要な書類をダウンロードしてください。

居宅サービス計画作成依頼（変更）等届出書