新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の発行（令和5年度接種分まで）
登録日：2021年7月21日
更新日：2024年10月9日
お知らせ
令和6年4月1日から、国が提供していた接種証明書アプリのインストール及び アプリによる接種証明書の新規発行並びに コンビニ等での発行が終了しました。
新型コロナウイルス感染症予防接種証明書の発行について
- 新型コロナウイルス感染症予防接種証明書は、令和5年度までの接種を受けたことを証する書類を求めるものに対して交付します。
- 証明書は、海外用と国内用の2種類になります。目的に応じてご使用ください。
- 申請は時間に余裕を持って行ってください。
申請ができる方
- 新型コロナウイルスワクチンの接種日に我孫子市に住民登録があり、予防接種を受けたことを証明する書類を求めるもの
以下の方々は申請対象外です。
- 新型コロナウイルスワクチンの接種日に我孫子市に住民登録のない方
- 接種を受けていない方
なお、新型コロナウイルスワクチン予防接種済証（臨時接種）又は接種記録書（医療従事者向け）が公的な証明になります。
申請方法
窓口で申請：我孫子市保健センター
郵送で申請：我孫子市保健センター あて
※ 引越しなどにより異なる住所地で接種を受けた場合、接種した時点の住所地の自治体に申請が必要です。
申請に必要な書類
海外用（及び日本国内用）
- 申請書
- 有効期限内の旅券（パスポート）の写し
- 予防接種済証の写し又は接種記録書の写し（医療従事者向け）（紛失の場合、その旨を欄外に記入）
- 住民票所在地が記載されている本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）の写し
代理人による申請の場合（追加書類）
- 代理人による申請の場合、本人の自署による委任状 ※同一世帯員の場合でも必要な場合があります。
- 代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）の写し
場合により必要な書類
- 旅券に旧姓・別姓・別名の記載がある場合、旧姓・別姓・別名が確認できる本人書類
- 簡易書留等で郵送を希望の場合、切手を貼付し、住所記載の返信用封筒
日本国内用
- 申請書
- 予防接種済証の写し又は接種記録書の写し（医療従事者向け）（紛失の場合、その旨を欄外に記入）
- 住民票所在地が記載されている本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）の写し
代理人による申請の場合（追加書類）
- 代理人による申請の場合、本人の自署による委任状 ※同一世帯員の場合でも必要な場合があります。
- 代理人の本人確認書類（マイナンバーカード、運転免許証、健康保険証等）の写し
場合により必要な書類
- 簡易書留等で郵送を希望の場合、切手を貼付し、住所記載の返信用封筒
留意事項
- 氏名に外字・旧字体がある場合、あて字となる可能性がありますので予めご了承ください。
- 引越しなどにより住民票を移動している場合、各自治体に申請が必要です。
- 申請書及び添付書類を確認し、不備がなければ通常10日程度で住民票登録所在地に郵送します。
送付先
必要書類をご用意の上、下記担当までご郵送ください。
〒270-1132 千葉県我孫子市湖北台1丁目12番16号
我孫子市 健康づくり支援課 予防接種係 宛て
※封筒に「新型コロナワクチン接種証明書申請書在中」と記載
様式
PDF形式のファイルを開くには、Adobe Acrobat Reader DC（旧Adobe Reader）が必要です。
お持ちでない方は、Adobe社から無償でダウンロードできます。
Adobe Acrobat Reader DCのダウンロードへ
このページについてのお問い合わせは
健康福祉部 健康づくり支援課（保健センター）
〒270-1132 千葉県我孫子市湖北台1丁目12番16号
電話：04-7185-1126（計画推進係・成人保健係・母子保健係）、04-7185-1634（予防接種係）
ファクス：04-7187-1144
