我孫子市不育症治療等費用の一部助成

千葉県不育症検査費用助成制度では、令和4年12月1日以降に実施した先進医療として告示されている不育症検査費用の一部助成を行っています。詳細は県のホームページ（不育症について（外部サイト））をご覧ください。
※千葉県不育症検査費用助成制度の対象となる場合は、先に千葉県不育症検査費用助成事業の申請をしてください。

医師から不育症と診断され、不育症治療等のために医療機関を受診し、不育症治療等を終了した者 で、次の要件をすべて満たしている方

1. 申請者が不育症治療等を開始した日から不育症治療等助成金の請求をする日まで我孫子市の住民基本台帳に記載されていること
2. 不育症治療等を開始した日において婚姻（婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合を含む）をしていること
3. 医療保険各法の規定による被保険者、組合員、加入者又は被扶養者であること
4. 千葉県不育症検査費用助成事業実施要綱に基づく助成の対象となる場合には、当該助成の決定を受けていること
5. 不育症治療等助成金の申請に係る不育症治療等に要した費用について、他の類似の制度の補助金、助成金等の交付を受けていないこと

対象となる費用は令和5年4月1日以後に実施された不育症治療等に要した費用であり、不育症の治療期間中に、医療機関が実施した保険適用外の不育症治療等に要した費用のうち、自己負担した費用の半額（1,000円未満の端数は切り捨て）を助成します。1治療期間ごとの助成限度額は30万円です。ただし、次に掲げる費用については助成の対象外となります。

1. 医師から交付された処方箋によらない医薬品に係る費用
2. 入院時における差額ベッド代、食事代、文書料等の直接治療に関係のない費用
3. 千葉県不育症検査費用助成事業実施要綱に基づく助成の交付の決定を受けた費用や他の類似の制度により補助金、助成金等の交付の決定を受けた費用

治療期間が終了した日から1年以内に健康づくり支援課(我孫子市保健センター)に申請してください。

1.我孫子市不育症治療等費用助成金交付申請書（様式第1号）(PDF:97KB)

2.不育症治療等実施証明書（様式第2号）(PDF:79KB)

3.医療機関が発行した領収書及び診療明細書

4.下記（1）～（3）いずれかで必要な書類　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

（1）申請者とその配偶者が婚姻の届け出をしており、同一世帯の場合：申請者及びその配偶者の住民票の写し（本籍及び筆頭者並びに世帯主及び続柄の記載のあるもの）

※ただし、(1)の申請書の中で同意書に署名した場合は省略できます

（2）申請者及びその配偶者が婚姻の届出をしており、同一の世帯に属していない場合：申請者の戸籍謄本

（3）婚姻の届出をしていないが事実上婚姻関係と同様の事情にある場合：申請者及びその配偶者の戸籍謄本、事実婚関係に関する申立書（様式第3号）(PDF:45KB)

5.千葉県不育症検査費用助成事業実施要綱に基づく助成の決定を受けている場合は、千葉県不育症検査費用助成承認決定通知書の写し

6.我孫子市不育症治療等費用助成金請求書（様式第5号）(PDF:55KB)