代理人による手続きには委任状が必要です（後期高齢者医療）

窓口に来庁されるかたが、同一世帯のかた以外（代理人）の場合は、委任状が必要です。（同一の住所にお住まいでも、住民票上の世帯が別の場合は、委任状が必要です。）
代理人による手続きの場合、委任状をお持ちいただいても窓口に来るかたの本人確認ができないと、窓口では被保険者証等をお渡しできません。
後日、ご本人あてに郵送交付となりますので、あらかじめご承知おきください。

次の様式をダウンロードしていただくか、便箋等に次の項目が正しく記載されていれば、書式は問いません。

• 鉛筆や消える筆記具を使用したものや、内容に不備があるものは、受付できません。
• 外国籍の方の氏名・住所は後期高齢者医療被保険者証または在留カードの内容でご記入ください。
• 委任状の偽造又は偽造した委任状の行使をしたときは、刑法第159条・161条により罰せられます。