建築関係様式ダウンロード

元号について
令和元年5月以降に提出される書類については、新元号「令和」にデータを修正してご提出していただくか､「平成」と記載された部分を二重線訂正し「令和」と記載したものでご提出ください。訂正した部分の押印は不要です。

押印の廃止について

• 国が定める建築基準法施行規則等の手続きについては一部の手続きを除き､申請者等の押印が不要となっています。
• 我孫子市建築基準法施行細則及び建築物の耐震改修の促進に関する法律による手続きに係る申請者等の押印につきましても、令和3年9月1日により不要となります。
• 従前の様式でも押印を省略して手続きに使用することが可能です。（当ページ掲載分については順次新様式に切り替え予定です。）
• 道路位置指定や建築協定等の土地所有者等の合意や承諾に係るものについては、引き続き登録印（実印）による押印、印鑑証明書の添付が必要です。
• 申請等の手続きを委任する場合には、委任状への委任者の押印（認印）が必要になります。

1.建築確認申請・中間検査・完了検査
2.建築基準法の許可・認定申請・その他
3.私道法第42条2項道路の中心線報告書について(PDF:241KB)/報告書様式(Excel:18KB)
4.中高層・中規模以上の建築物、集合住宅、建売住宅等の計画の場合

• 我孫子市紛争の予防と調整に関する条例（都市計画課のページ）
• 我孫子市建築行為に関する留意事項「協議報告書」

5.建築基準法に基づく定期報告制度
6.建築物の除却関連
7.建設リサイクル法の届出
8.建築物省エネ法の適合性判定、届出及び認定
9.千葉県福祉のまちづくり条例
10.高齢者、障害者等の移動等の円滑化促進に関する法律
11.建築物の耐震改修の促進に関する法律
12.我孫子市地区計画の区域内における建築物の制限に関する条例
13.我孫子市ラブホテルの建築規制に関する条例
14.長期優良住宅の認定制度
15.低炭素建築物の認定制度
16.概要書等閲覧申込書(Word:32KB)：閲覧制度のご案内
17.台帳記載証明及び概要書等の写しの交付申請書(Word:29KB)、（記入例）(PDF:189KB)：交付のご案内
18.助成制度の申請様式等は各ページよりご覧ください。
19.浄化槽のみ入れ替える場合（建築確認申請手続きを伴わない設置）[浄化槽設置届」を東葛飾地域振興事務所に提出してください（外部サイト）

上記以外の条例・規則等及び様式は我孫子市例規集（外部サイト）の第10類建設＞第2章建築・住宅よりご覧ください。

• 指定確認検査機関（外部サイト）にて手続する場合は、各機関に直接ご確認ください。
• 消防に関する様式：我孫子市消防本部
• 建築基準法12条5項に基づく報告書（参考様式）(Excel:38KB)：施工・監理・ホームEV設置など
• 我孫子市建築基準法施行細則に定める様式は、下記リンク先：我孫子市例規集＞第10類：建設＞第2章：建築・住宅＞我孫子市建築基準法施行細則からダウンロードお願いします。

• 名義変更届出書
• 工事監理者決定等（変更）届
• 取下げ届出書：申請中の確認申請・検査申請を取り下げる場合
• 取りやめ届出書：確認済証が交付された工事を取りやめる場合
• など

［申請］

1. 確認申請書：建築物(Word:127KB)（記載例（外部サイト））/工作物(Word:51KB)
2. 建築計画概要書(Word:61KB)/築造計画概要書(Word:43KB)
3. 建築工事届(Word:95KB)
4. 法42条2項道路の誓約書：中心線より2メートル後退(Word:31KB)、一方後退4メートル(Word:30KB)
5. 浄化槽設置確認書(Word:34KB)、浄化槽調書(Word:56KB)（平成29年10月1日より新書式）
6. シックハウス対策確認書(Excel:70KB)
7. 確認申請に添付する図書（我孫子市建築基準法施行細則第5条別表関連）

• 工場の用途に供する建築物：工場調書(Word:56KB)
• 危険物の貯蔵施設を有する建築物（工場以外）：危険物調書(Word:40KB)
• 法12条第1項の規定により定期報告を要する建築物：定期報告対象建築物等調書(ファイル:144KB)

［審査中の不明事項等の追加説明］

1. 追加説明書（確認申請）(Excel:30KB)

上記以外の様式は申請の際にお問い合わせください。

1. 軽微な変更届(Word:37KB)（検査申請前に手続する場合）
2. 中間検査申請書(Word:81KB)
3. 完了検査申請書(Word:86KB)/工事完了届（用途変更）(Word:48KB)
4. 軽微な変更報告書(Excel:32KB)（検査申請時に添付する場合）
5. 追加説明書（検査）(Excel:28KB)

建築基準法施行規則（省令）

• 仮設許可申請書(Word:39KB)
• 仮使用認定申請書（省令第4条の16関連）：特定行政庁(Word:45KB)/建築主事(Word:42KB)
• 安全計画書：1(PDF:150KB)/2(PDF:119KB)/3(PDF:154KB)
• 許可申請書(Word:73KB)（省令第10条の4関連）
• 認定申請書(Word:64KB)（省令第10条の4の2関連）

我孫子市建築基準法施行細則（市細則）様式

我孫子市建築基準法施行細則に定める様式は、
我孫子市例規集＞第10類：建設＞第2章：建築・住宅＞我孫子市建築基準法施行細則
からダウンロードしてください。
［市細則の主な様式］

• 変更承認申請書
• 保存建築物指定申請書
• 認定申請書（市細則第8条関連）
• 認定工事着手届出書
• 認定工事完了届出書
• 道路指定等申請書
• 道路位置指定等申請図
• 名義変更届出書
• 取下げ届出書：申請中で、申請を取り下げる場合
• 取りやめ届出書：認定通知書等が交付された工事等を取りやめる場合

その他の様式は、事前の相談の際にお問い合わせください。

1. 定期調査報告書（省令第36号の2様式）(Word:31KB)
2. 定期調査報告概要書（省令第36号の3様式）(Word:20KB)
3. 調査結果表(Excel:73KB)
4. 調査結果図(Word:92KB)
5. 関係写真(Word:48KB)

1. 定期検査報告書(省令第36号の6様式)(Word:34KB)
2. 定期検査報告概要書(省令第36号の7様式)(Word:23KB)
3. 検査結果表（排煙設備）(Excel:61KB)
4. 検査結果表（非常用照明設備）(Excel:45KB)
5. 関係写真(Word:50KB)
6. 別表3（排煙設備：排煙風量測定記録表）(Excel:46KB)
7. 別表4（非常照明：照度測定表）(Excel:26KB)

1. 定期検査報告書（省令第36号の8様式）(Word:24KB)
2. 定期検査報告概要書（省令第36号の9様式）(Word:18KB)
3. 検査結果表（防火扉）(Excel:39KB)
4. 検査結果表（防火シャッター）(Excel:41KB)
5. 検査結果表（耐火クロススクリーン）(Excel:39KB)
6. 検査結果表（ドレンチャー等）(Excel:40KB)
7. 関係写真(Word:48KB)
8. 検査結果図(Word:58KB)

定期報告の対象となる建物の所有者様等にご案内を送付しています。
正確な情報の把握に務めておりますが、前所有者様に届いてしまった場合などはお知らせください。

次に該当する場合は、届出書を建築住宅課まで提出してください。
・所有者が変わった場合
・報告対象の建築物や昇降機を使わなくなった場合（除却、廃止など）
・増改築をする場合（面積の増減、階数などが変更）
・建物の使い方を変更する場合（住居を店舗や施設等への変更など）

建築基準法の手続き
除却する建築物（工事部分）の床面積が10平方メートルを超える場合は手続きが必要です。

• 除却工事だけ行う、更地になる場合：建築物除却届(Word:62KB)を建築住宅課に提出してください。
• 同じ敷地で建替える場合（新築の確認申請手続きをする）：建築物除却届の提出は不要です。※

※確認申請手続きの中で、建築工事届(Word:95KB)の第四面に除却する建物について記載してください。

その他の手続き

• 建設リサイクル法の届出を確認してください。
• 滅失届：課税課までお問い合わせください。
• 滅失登記：法務局や土地家屋調査士等に直接ご確認ください。

計画書、届出書、認定申請書等の様式は、国土交通省：建築物省エネ法（外部サイト）のページよりダウンロードしてください。

建築物省エネ法上の軽微な変更で再計算によって基準適合が明らかな変更に該当する場合は、建築基準法による完了検査申請書類に軽微な変更説明書及び所管行政庁または登録エネルギー消費性能判定機関が発行する軽微変更該当証明書を添付する必要があります。

建築物エネルギー消費性能判定を受けた物件は、省エネ基準への適合性が建築基準法による完了検査における検査の対象となるため、完了検査申請時は省エネ基準等に係る工事監理報告書を添付して下さい。

その他の様式
性能向上計画認定

共通様式

高齢者及び障害のある人等が安全かつ快適に利用できる施設等の整備について定めた条例です。事業者の皆さまは、所有・管理する施設の規模等に応じて、建築確認等の手続きの事前に、整備計画について届出を提出してください。

特定施設の届出様式はこちらからダウンロードしてください。
※あて先を「我孫子市長」に修正してお使いください。

• 提出部数：正副2部
• 提出先：建築住宅課（市役所東別館1階）建築審査係

「都市の低炭素化の促進に関する法律」に基づき、低炭素建築物新築等計画を認定する制度です。この制度により、市街化区域内において、低炭素化のための建築物の新築等をしようとする方が作成する低炭素建築物新築等計画を所管行政庁が認定することができます。

1. 認定申請に必要な図書（チェックリスト）(PDF:148KB)
2. 認定申請書・変更認定申請書（国土交通省のページよりダウンロードしてください）（外部サイト）
3. 工事を完了した旨の報告(Word:37KB)
4. 取り下げ届(認定)(Word:35KB)
5. 取り下げ届(変更認定)(Word:35KB)
6. 取りやめ届(Word:35KB)
7. 軽微な変更(Word:34KB)
8. 認定建築主変更届(Word:35KB)

• 提出部数：正副2部
• 申請手数料をご確認ください。
• 提出先：建築住宅課（市役所東別館1階）建築審査係